Zdrowie na co dzień

Bezdech senny – objawy, przyczyny i leczenie bezdechu w czasie snu

Autor: Sebastian Kilichowski Dodano: 23 stycznia 2024

Obturacyjny bezdech senny to poważna dolegliwość, niestety lekceważona przez pacjentów, ale często także lekarzy. Jest to choroba spowodowana powtarzającymi się wielokrotnie w czasie snu epizodami zatrzymania oddychania (bezdechów) lub jego znacznego spłycenia (hipowentylacji). Najbardziej charakterystycznym objawem jest chrapanie. Epizody bezdechu prowadzą do niedotlenienia, a w efekcie do zmęczenia, nadmiernej senności, rozdrażnienia w ciągu dnia. W Dyrektywie Unii Europejskiej z dnia 1 lipca 2014 r. OBS został uznany za jeden z najważniejszych czynników ryzyka wypadków komunikacyjnych. Bezdech zabija. Ponad 40% kierowców, którzy spowodowali wypadek, cierpi na bezdech senny, czego następstwem jest osłabienie koncentracji i dłuższa reakcja psychomotoryczna. Jaki wpływ na jakość snu, zdrowie i życie człowieka mają problemy z oddychaniem? Czym jest bezdech senny? Jakie są jego objawy i przyczyny? Co pomaga na bezdech senny? O tym przeczytasz w tym artykule. Sprawdź, czy masz bezdech podczas snu, który może powodować choroby zagrażające życiu: wysokie ciśnienie tętnicze, zaburzenia pracy serca, udar, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc i niewydolność serca.

Co to jest bezdech senny?

Aby mówić o epizodzie bezdechu lub spłyceniu oddychania (zmniejszenie amplitudy oddechu o 50%), musi trwać ono dłużej niż 10 sekund. Towarzyszy mu spadek saturacji o 2-4% w porównaniu z saturacją z okresu czuwania. Wyodrębnić możemy trzy rodzaje bezdechu sennego:

  1. Obturacyjny bezdech senny (OBS). Jest to najczęstszy rodzaj bezdechu sennego. W tym przypadku spadek napięcia mięśni prowadzi do całkowitego lub częściowego zamknięcia światła dróg oddechowych, co skutkuje przerwami w oddychaniu. 
  2. Bezdech centralny senny (BCS). Centralny układ nerwowy nie wysyła odpowiednich sygnałów do mięśni odpowiedzialnych za oddech. Może to prowadzić do chwilowego zatrzymania oddechu. Podłoża centralnego bezdechu sennego upatruje się w dysfunkcjach i uszkodzeniach struktur mózgowych, które odpowiadają za oddychanie. Występuje m.in. u osób, które przeszły udar mózgu lub cierpią na ciężką i przewlekłą niewydolność serca.
  3. Bezdech mieszany senny. U pacjentów cierpiących na tę przypadłość występuje zarówno centralny, jak i obturacyjny bezdech podczas snu.

Obturacyjny bezdech senny to choroba zdefiniowana w 1999 roku przez American Academy of Sleep Medicine. Jest najczęstszym problemem klinicznym w grupie zaburzeń oddychania w czasie snu (ZOCS). Ocenia się, że problem ten może dotyczyć 24% dorosłych mężczyzn i 9% dorosłych kobiet. Wyznacznikiem tego schorzenia są powtarzające się epizody zatrzymania bądź też ograniczenia przepływu powietrza na poziomie gardła w czasie snu, przy równoczesnej wzmożonej pracy mięśni oddechowych. Powoduje to obniżenie utlenowania krwi u pacjenta. Bezdechy kończą się zazwyczaj przebudzeniami, których większość pacjentów nie jest świadoma i nie pamięta ich rano. W zasadzie nie ma bezdechu bez chrapania. Jest to jednak objaw, na który bardziej skarżą się partnerzy i współlokatorzy chrapiącej osoby niż sam chory. Większość tych, którzy chrapią, uważa, że tak musi być i nie próbuje nawet ustalić przyczyny problemu. Tymczasem prawdopodobnie aż 35% osób, które chrapią, cierpi na zespół bezdechu sennego.

Objawy bezdechu sennego

Nocne objawy związane z pojawieniem się bezdechu sennego to:

  • głośne, nieregularne chrapanie, przerywane nagłą ciszą,
  • zwiększona aktywność ruchowa w nocy, niespokojny, przerywany sen,
  • nagłe wybudzenia ze snu połączone z uczuciem braku powietrza, przyspieszonym oddechem i tętnem,
  • trudności z zaśnięciem, bezsenność,
  • kołatania serca,
  • nadmierna potliwość w nocy,
  • nykturia – potrzeba oddania moczu częściej niż dwa razy w trakcie odpoczynku nocnego lub zwiększenie częstości mikcji,
  • suchość w jamie ustnej i gardle.

Objawy dzienne zespołu bezdechu sennego to:

  • poranny ból głowy,
  • uczucie zmęczenia (występuje bez względu na długość snu),
  • nasilona senność w ciągu dnia, utrudniająca normalne funkcjonowanie (do jej oceny służy skala senności Epworth),
  • suchość w ustach, spierzchnięte wargi po przebudzeniu,
  • zaburzenia psychoemocjonalne, nadmierna drażliwość i nerwowość,
  • problemy z koncentracją i zaburzenia pamięci,
  • mniejsze libido, zaburzenia potencji u mężczyzn.

Niekorzystnie przekłada się to na wydajność w pracy i relacje interpersonalne, a także ma konsekwencje zdrowotne, o których przeczytasz w dalszej części.

Przyczyny bezdechu sennego

Bezdech pojawia się, gdy pacjent ma np. nieprawidłowości w budowie górnych dróg oddechowych, złe nawyki lub inne choroby. Do głównych przyczyn należą:

  • polipy,
  • skrzywiona przegroda nosowa,
  • przerośnięta tkanka w wyniku infekcji,
  • nieprawidłowa budowa żuchwy,
  • zbyt wiotkie mięśnie podniebienia,
  • otyłość,
  • picie alkoholu,
  • objadanie się przed snem,
  • palenie papierosów,
  • krótka, gruba szyja – istnieje zależność między obwodem szyi a prawdopodobieństwem i ciężkością OBS,
  • nieleczona niedoczynność tarczycy,
  • akromegalia.

Problem z bezdechem bardzo często spotyka osoby mające skrzywioną przegrodę nosową, przerost migdałków podniebiennych, zbyt wiotkie mięśnie podniebienia, polipy lub nieprawidłowo zbudowaną, np. cofniętą żuchwę. Obturacyjny bezdech senny występuje też u osób ze schorzeniami powodującymi niedrożność nosa np. o podłożu alergicznym. Może być także wywołany paleniem tytoniu i piciem alkoholu. Używki powodują zmniejszenie napięcia mięśni znajdujących się w obrębie naszego gardła. Czasem samo wyeliminowanie złych nawyków może prowadzić do zmniejszenia dolegliwości w łagodnych postaciach bezdechu. Potwierdzoną przyczyną zaburzeń oddychania w czasie snu jest otyłość i posiadanie szerokiej szyi z tłuszczem podskórnym, który naciska na ściany gardła. Wykazano praktycznie liniową  zależność między wartością wskaźnika masy ciała (BMI, body mass index) a nasileniem bezdechu określonym wskaźnikiem zaburzeń oddychania (RDI, respiratory disturbance index). Zwiększenie masy ciała o 10% w ciągu 4 lat powoduje 6-krotny wzrost ryzyka wystąpienia OBS. Kolejną przyczyną mogą być obciążenia genetyczne, przewlekłe stosowanie środków uspokajających i środków nasennych oraz niektóre dolegliwości zdrowotne, takie jak np. niedoczynność tarczycy. Mimo że problem obturacyjnego bezdechu sennego dotyczy częściej mężczyzn, to kobiety w trakcie menopauzy oraz kobiety w ciąży są w grupie podwyższonego ryzyka. Lunatykowaniemoże współwystępować z obturacyjnym bezdechem sennym.

Diagnostyka bezdechu sennego

Niezwykle istotna jest wczesna identyfikacja chorych z podejrzeniem bezdechu sennego. Gdy w czasie snu dochodzi do epizodów bezdechu, towarzyszy im chrapanie, a za dnia pojawia się nasilona senność, poranne bóle głowy i rozdrażnienie, należy jak najszybciej rozpocząć diagnostykę w kierunku bezdechu sennego. Osoby podejrzewające u siebie bezdech senny powinny skonsultować się z lekarzem, który może zalecić badanie polisomnograficzne. Diagnoza poprzedzona jest szczegółowym wywiadem. Niezwykle cenną informacją jest zgłaszane przez członków rodziny nieregularne chrapanie lub obserwowane przerwy w oddychaniu chorego podczas snu. W sytuacji, gdy pacjent potwierdza kilkukrotną potrzebę wstawania do toalety, rozpoznanie bezdechu także jest bardzo prawdopodobne. Lekarz ocenia tkanki miękkie jamy ustnej i gardła: migdałki podniebienne, objętość języka i języczka. Sprawdzane są także nieprawidłowości struktur kostnych. Czasem przydatny bywa pomiar skorygowanego obwodu szyi. Do obwodu szyi dodaje się 4 cm, jeśli pacjent choruje na nadciśnienie tętnicze, kolejne 3 cm, jeśli zgłasza nawykowe chrapanie oraz następne 3 cm w przypadku występowania dławienia bądź uczucia duszenia w nocy. Wynik niepokojący dla skorygowanego obwodu szyi to wartość powyżej 48 cm. Obowiązkowy jest również pomiar wartości ciśnienia tętniczego.

W diagnostyce zaburzeń oddychania w czasie snu stosowane są 4 typy badań:

  • I – polisomnografia klasyczna (PSG) wykonywana w pracowni snu,
  • II – polisomnografia niedozorowana, z co najmniej 7 kanałami,
  • III – poligrafia – wykonywana za pomocą aparatów, które monitorują co najmniej 4 zmienne fizjologiczne (ruchy oddechowe klatki piersiowej i brzucha, przepływ powietrza oraz utlenowanie krwi), bez oceny struktury snu,
  • IV – badanie, podczas którego rejestruje się nie więcej niż 2 zmienne fizjologiczne (m.in. pulsoksymetria nocna).

Polisomnografię niedozorowaną, poligrafię i pulsoksymetrię nocną wykonuje się ambulatoryjnie. Standardem w diagnostyce zaburzeń snu od lat niezmiennie pozostaje PSG. Można ją przeprowadzać jedynie w pracowni snu spełniającej odpowiednie wymagania techniczne i personalne. To badanie pozwala na najdokładniejszą ocenę oddechu w czasie snu oraz wszystkich parametrów niezbędnych do diagnozy bezdechu. W trakcie snu pacjenta rejestrowane są jednocześnie EEG, saturacja krwi tętniczej, elektrookulogram (EOG), elektromiogram (EMG), elektrokardiogram (EKG), ruchy oddechowe klatki piersiowej i brzucha, przepływ powietrza oraz pozycja ciała. Uzyskany zapis jest analizowany w 30-sekundowych interwałach. U pacjentów z bezdechem istotnie zaburzona jest struktura snu z charakterystycznym ograniczeniem czasu snu głebokiego, jak również snu paradoksalnego (REM). Warunkiem rozpoznania choroby jest stwierdzenie co najmniej 5 trwających więcej  niż 10 sekund bezdechów i/lub spłyceń oddychania w ciągu godziny snu.

Leczenie bezdechu sennego

Bezdech senny wymaga leczenia. Bardzo istotną rolę odgrywa terapia behawioralna. Osoby z bezdechem powinny:

  • Zmienić styl życia i przyzwyczajenia. Oznacza to odstawienie alkoholu i papierosów. Alkohol obniża napięcie mięśni, powodując tym samym nasilenie obturacji górnych dróg oddechowych. Niezdrowe odżywianie się trzeba zmienić na odpowiednią dietę. 
  • Wszystkim pacjentom otyłym oraz z nadwagą niezależnie od stopnia nasilenia schorzenia zaleca się zmniejszenie masy ciała. Redukcja masy ciała o 10% może powodować obniżenie AHI (apnea–hypopnea index) -wskaźnika bezdechów i oddechów spłyconych, nawet o 26%!
  • Zadbać o leczenie alergii i zmniejszenie obrzęku błony śluzowej nosa, jeżeli jest to przyczyna bezdechów.
  • Pacjenci, którzy mają krzywą przegrodę nosową, przerośnięte małżowiny nosowe, przerośnięte podniebienie miękkie powinni być skierowani na leczenie operacyjne w celu korekcji drożności.
  • Niektórzy pacjenci mogą zostać także skierowani na leczenie ortodontyczne, gdy problemy występują w obrębie żuchwy i trzewioczaszki. Z kolei operacja ortognatyczna jest jedno- lub dwuszczękową operacją przeprowadzaną w celu zmiany położenia szczęki i/lub żuchwy i czasem jest skuteczną metodą na pozbycie się problemu.
  • Lekarze często zalecają stosowanie aparatu CPAP. Do snu zakłada się specjalną maskę, która poprzez wytwarzanie stałego, dodatniego ciśnienia, likwiduje ryzyko powstania bezdechów.

Chorzy nie powinni stosować leków nasennych z grupy benzodiazepin ani narkotycznych leków przeciwbólowych. Obniżają one napięcie mięśniowe podobnie jak alkohol, ale także skutkują depresją ośrodka oddechowego. W łagodniejszych przypadkach choroby, w których bezdechy występują jedynie w pozycji na wznak, warto zmienić pozycję w czasie snu na boczną. Chorzy z anatomicznym zwężeniem górnych dróg oddechowych mogą odnieść korzyść z zabiegów laryngologicznych: plastyki podniebienia, języczka i gardła. Obecnie w medycynie stosuje się nowoczesne technologie laserowe, które znacząco skracają czas rekonwalescencji. W łagodnych postaciach bezdechu skuteczne może być wprowadzenie regularności w harmonogramie dnia i wdrożenie zasad tzw. higieny snu. Oznacza to odpowiednie przygotowanie się do snu, przewietrzenie sypialni, ustawienie odpowiedniej temperatury, ograniczenie światła niebieskiego wieczorem poprzez np. noszenie okularów blokujących światło niebieskie EyeShield.

Jak aparat CPAP pomaga w bezdechu?

Najskuteczniejszą metodą leczenia OBS jest stosowanie w czasie snu protezy powietrznej CPAP (continuous positive airway pressure). To maska zakładana na nos, połączona z urządzeniem wytwarzającym niewielkie dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych. Wskazanie do stosowania aparatów CPAP obejmuje wszystkich pacjentów z ciężką postacią bezdechu oraz chorych z umiarkowaną postacią schorzenia, u których dodatkowo stwierdza się wzmożoną senność dzienną lub obecność powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego. Zabezpiecza drożność dróg oddechowych i likwiduje bezdech, a przez to korzystnie wpływa na szkodliwe następstwa choroby. Likwiduje chrapanie, senność dzienną i zmniejsza ryzyko wystąpienia niekorzystnych następstw choroby. Regularne stosowanie jest kluczowe dla uzyskania pełnych korzyści terapeutycznych. Dopasowanie terapii CPAP może wymagać trochę czasu. Dostrojenie urządzenia do optymalnej skuteczności jest szczególnie ważne. Dostępne są różne rodzaje masek, w tym pełnotwarzowe, nosowo-ustne i nosowe, więc warto przetestować kilka, aby znaleźć najbardziej komfortową. Regularne wizyty kontrolne u specjalisty pomogą monitorować postęp terapii i dostosować ustawienia do indywidualnych potrzeb.

Komplikacje i powikłania związane z bezdechem sennym

Obturacyjny bezdech senny pociąga za sobą wiele niekorzystnych skutków zdrowotnych. Prowadzi do:

  • nadciśnienia tętniczego – występuje u >50% chorych,
  • choroby niedokrwiennej i zawału serca – ryzyko zwiększone 2–4 razy,
  • zaburzeń rytmu serca,
  • niewydolności krążeniowej,
  • udaru i napadów przemijającego niedokrwienia mózgu,
  • nadciśnienia płucnego,
  • refluksu żołądkowo-przełykowego,
  • depresji, zaburzeń funkcji poznawczych i zaburzeń emocjonalnych,
  • nieprawidłowej tolerancji glukozy, cukrzycy typu 2,
  • zespołu metabolicznego,
  • wypadków komunikacyjnych – chorzy na OBS powodują je 2–7 razy częściej, przede wszystkim na skutek nadmiernej senności i braku odpowiedniej koncentracji w ciągu dnia,
  • nagłego zgonu, związanego z powikłaniami sercowo-naczyniowymi.

Udowodniono istnienie silnego związku między OBS i chorobami układu krążenia. Bezdech senny jest nie tylko przyczyną nadciśnienia tętniczego, ale także może odpowiadać za wzrost ryzyka powikłań pierwotnie mu przypisywanym: chorób niedokrwiennych serca, niewydolności krążeniowej, nadciśnienia płucnego czy udarów mózgu. Nadciśnienie tętnicze zwiększa ryzyko chorób serca, w tym zawału serca (ryzyko zawału wzrasta 2-4-krotnie). Coraz więcej danych wskazuje także, że OBS może, niezależnie od współwystępującej otyłości, pogarszać profil metaboliczny i neuroendokrynny u pacjentów z już rozpoznaną chorobą serca lub naczyń. Następstwem zaburzeń oddychania w trakcie nocnego wypoczynku mogą być też migreny. Pacjenci są też w grupie ryzyka zachorowalności na depresję.

Perspektywy i nowe kierunki w leczeniu bezdechu

Rozwój nowych urządzeń i technologii do monitorowania snu może pomóc w precyzyjnej ocenie bezdechu sennego w warunkach domowych. Smartfony, zegarki z funkcją monitorowania snu oraz specjalne urządzenia do domowego monitoringu mogą dostarczać cennych danych diagnostycznych. Innowacje w zakresie konstrukcji masek, urządzeń CPAP i dostosowywania ciśnienia mogą zwiększyć skuteczność i komfort stosowania tej terapii. Badania genetyczne mogą pomóc zidentyfikować geny związane z predyspozycją do bezdechu sennego. Koblacja jest nowoczesną techniką chirurgiczną wykorzystującą energię fal elektromagnetycznych. Podobnie jak laser diodowy jest to skuteczna metoda leczenia przerośniętych małżowin nosowych, migdałków, a także przerostu i nadmiernej wiotkości podniebienia miękkiego. Terapie behawioralne, takie jak treningi oddychania, zmiany stylu życia i terapie psychologiczne, mogą stanowić istotny element walki z zaburzeniami snu. O tym, jaka terapia będzie najlepsza w danym przypadku decyduje lekarz specjalista na podstawie oceny natężenia problemu. Niekiedy istnieje konieczność zastosowania metod operacyjnych, tak aby całkowicie wyleczyć się z chrapania i bezdechu sennego.

Bibliografia: 

Pływaczewski R., Brzecka A., Bielicki P. i wsp. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc dotyczące rozpoznawania
i leczenia zaburzeń oddychania w czasie snu (ZOCS) u dorosłych. Pneumonol. Alergol. Pol. 2013; 3: 221–258.

Peppard P.E., Young T., Palta M. i wsp. Longitudinal study of moderate weight change and sleep-disordered breathing. JAMA 2000; 284: 3015–3021.

Lurie A.: Obstructive sleep apnea in adults: epidemiology, clinical presentation, and treatment options. Adv. Cardiol. 2011;46:1–42.

American Academy of Sleep Medicine: International classification of sleep disorders. Diagnostic and coding manual.
Wyd. 2. The Academy, Westchester 2005.